మెడికల్/ సర్జికల్ చికిత్సలకు మోడల్ సమ్మతి పత్రం (Informed Consent Form)
కింద సంతకం చేసిన నేను , మా డాక్టర్ గార్కి, ఇతర హాస్పిటల్
సిబ్బందికి, డాక్టర్ గారు సూచించి న,
ఈ క్రింది చికిత్స చేయడానికి నా ఇష్టపూర్వకం గా అనుమతి ఇస్తున్నాను .
·
జబ్బు వివరం :
·
చికిత్స వివరం : (Treatment/procedure/surgery):
·
ఈ చికిత్స ను ఎన్నుకోవడానికి కారణం :
మత్తుమందుల వాడకం : నా చికిత్సకు అవసరమయ్యే లోకల్ మరియు జనరల్
అనస్తేషియా (మత్తు మందు ) వాడకం గురించి ,దానిలోని సాధక,బాధలు, ప్రమాదాల గురించి, అలాగే మత్తుమందు వాడకం వలన కలిగే సౌకర్యం
,అనగా చికిత్స జరుగుతున్నపుడు నొప్పి,బాధ తెలియకపోవడం అనే విషయాన్ని గురించి నాకు
అవగాహన కలిగించినారు .
సున్నితమైన నిద్రా రహిత
మత్తు ( conscious sedation) : చికిత్స జరుగుతున్నపుడు నేను మెలకువ గానే ఉంటూ
డాక్టర్స్ ఇచ్ఛే సూచనలకు ప్రతి స్పందించడానికి,చికిత్స పూర్తయిన తర్వాత మత్తు
వదిలిన వెంటనే నేను పూర్తి సాధారణ స్పందనలతో ఉండటానికి అవసరమైన సున్నితమైన నిద్రారహిత మత్తు గురించి అవగాహన
కలిగించారు .
చికిత్సా ఫలితాలు : ఈ చికిత్స వలన, మత్తువాడటం వలన పూర్తి అనుకూల ఫలితాలు వస్తాయనే
గారంటే కూడా లేదని,నాకు అవగాహన కలిగించినారు .
మత్తు మందుల వాడకం వలన కలిగే సమస్యలు: సరైనరీతిలో మత్తు కలగక పోవడం, ఊపిరి తిత్తులలోకి
స్రావాలు వెళ్లడం వలన కలిగే సమస్యలు, మత్తు ఇంజక్షన్ చేసిన ప్రదేశంలో సెప్టిక్ అయ్యే అవకాశం , రక్తనాళం ద్వారా మత్తు
ఇంజక్షన్ చేసినపుడు రక్త నాళములకు గాయం అయ్యి రక్తస్రావం జరిగే అవకాశం, అంతేకాక, గుండె,ఊపిరి
తిత్తులకు చెందిన తీవ్రమైన సమస్యలు,ప్రాణహాని
కూడా జరిగే అవకాశం ఉందని నాకు అవగాహన కలిగించారు.
మత్తు ఇంజక్షన్ లకు
ప్రత్యామ్నాయం , ఇతర పద్ధతులు, మత్తు ఇవ్వకపోవడం వలన కలిగే సాధక బాధల పై కూడా నాకు అవగాహన
కలిగించారు .
అల్లోపతి,హోమియోపతి,ఆయుర్వేద మందులు, ఆయింట్ మెంట్ లు ,విటమిన్స్ , పోషక ఆహార ప్రత్యామ్న్యాయాల కు సంబంధించి, నేను
ప్రస్తుతం ఈ క్రింది మందులు
వాడుతున్నాను :
1.
2.
3.
చికిత్స జరిగే సమయంలో
అనుకోని సమస్యలు ఎదురై నపుడు కలిగే తీవ్రమైన దుష్ఫలితాల ను అరికట్టడానికి అవసరమైన చికిత్సా మార్పులు,
చికిత్సలు ,ఇంతకూ మునుపు నాకు చెప్పని చికిత్సా పద్ధతులను కూడా అమలు చేయడానికి నా
సంపూర్ణ అంగీకారం ఇస్తున్నాను .
నా జబ్బు గురించి,నేను
వాడుతున్న మందుల గురించి, నాకున్న ఎలర్జీల గురించి, నా కుటుంబ ఆరోగ్య చరిత్ర,
అలాగే నా ఆరోగ్య చరిత్ర గురించి , అలాగే నా జబ్బుకి, చేయబోతున్న చికిత్సకు అవసరమైన
మరియు అవసరం లేని సమస్త సమాచారాన్ని
డాక్టర్స్ కి చెప్పాను . ఒకవేళ నేను చెప్పిన సమాచారం లో లోపమున్నా ,తప్పులున్నా,
నేనేదైనా సమాచారాన్ని కప్పిపుచ్చినా , అందువలన కలిగే కష్ట నష్టాలకు,దుషఫలితాలకు
హాస్పిటల్ యాజమాన్యం గానీ,హాస్పిటల్ సిబ్బందిగానీ,డాక్టర్స్ గానీ
బాధ్యులు కారు .
ఏదైనా సమాచారాన్ని గానీ,
ఇచ్చిన సమాచారంలో ఏదైనా మార్పు చేర్పులను గానీ డాక్టర్స్ కి, హాస్పిటల్ యాజమాన్యానికి వ్రాత
పూర్వకం గా ఇవ్వడానికి నేను బాధ్యత
తీసుకొంటున్నాను .
నాకుగానీ,నా కుటుంబానికి
గానీ కలిగే బాధలకు,కష్టనష్టాలకు హాస్పిటల్ యాజమాన్యాన్ని గానీ,డాక్టర్స్ ని గానీ,
సిబ్బందిని గానీ ఆర్ధికంగా,న్యాయపరంగా,చట్ట పరంగా పరిహారం చెల్లించమని డిమాండ్ చేయను .
నా గోప్యతకు భంగం రాకుండా, నా జబ్బుకి
సంబంధించిన సమస్త సమాచారాన్ని పరిశోధనలకు, మెడికల్ విజ్ఞాన అభివృద్ధికి ,
వైద్య విద్య కు నిర్ధ్వంద్వం గా ఉపయోగించు కో వడానికి నా అంగీకారం
ఇస్తున్నాను .
నాకు జరుగుతున్న
చికిత్సను గానీ, ఆపరేషన్ ను గానీ వైద్య విద్యార్థులు ప్రత్యక్షం గా ,
లేదా వీడియో ద్వారా చూడటానికి, అలాగే నా కేసు గురించిన,నాకు జరిపిన చికిత్స
గురించిన సమస్త సమాచారాన్ని, నా గోప్యతకు భంగం రాకుండా,
ఫోటోలను,వీడియోలను, ఇమేజ్ లను , జర్నల్స్ మరియు వార్తా పత్రికలలో
ప్రచు రించడానికి నేను అనుమతి ఇస్తున్నాను / ఇవ్వడం లేదు .
నా శరీరం నుండి తీసిన
కణములు, స్రావాలను పరీక్షకు,పరిశోధన ల కోసం ఉపయోగించ డానికి అనుమతి నిస్తున్నాను / ఇవ్వడం లేదు .
చికిత్సా సమయంలో నా శరీరం
కి సంబంధించిన రక్తం లేదా స్రావం మరొకరికి అనగా హాస్పిటల్ సిబ్బందికి
అంటుకొన్నపుడు, అవసరమైతే నా రక్తాన్ని పరీక్షించడానికి ముఖ్యంగా అంటువ్యాధులైన
హెపటైటిస్ -B &C మరియు HIV . వ్యాధుల ను గుర్తించడానికి , నేను అనుమతిని ఇస్తున్నాను . రక్త పరీక్షకు ముందు నాతొ స్పష్టంగా చర్చించి, అంగీకారం పొందిన తర్వాత మాత్రమే రక్తపరీక్ష చేస్తామని తెలియచేశారు .
జబ్బు
వివరాలు, ఈ జబ్బుకు చేయ
గల వివిధ వైద్య చికిత్స విధానాలు, వీటిలో నాకు
సరిపడే వైద్యవిధానం, ఈ వైద్య చికిత్స నిర్వహణ లో
డాక్టర్స్,నర్స్ లు, పారామెడికల్ తదితర సిబ్బంది వలన గానీ, వ్యాధి వలన
కానీ, చికిత్స వలన గానీ కలిగే సమస్త ఇబ్బందులు, సమస్యలు
,అలాగే ఈ వైద్య చికిత్స వలన కలిగే ఫలితాలు, చికిత్సకు అయ్యే ఖర్చు , చికిత్స
తర్వాత ఎదుర్కొనే సమస్యలు , పునరావాస సమస్యలు, వ్యాధి యెక్క ప్రోగ్నోసిస్
తదితర విషయాలను నాకు,నా భాగస్వామికి , నా తల్లితండ్రులకు ,అందరికీ మా
మాతృభాషలో అర్ధం అయ్యేటట్లుగా వివరించి చెప్పారు .
నేను పూర్తిగా అవగాహన
చేసుకొని , పైన చెప్పిన నిబంధనలకు
లోబడతా నని అంగీకరిస్తూ , ఎలాంటి వత్తిడి లేకుండా, నా స్వ
బుద్ధితో , ఎవరి ప్రేరేపణ లేకుండా , నా ఇచ్చ్చా పూర్వకం గా నా
సమ్మతిని ఇస్తున్నాను .
Doctor’s Declaration:
As a doctor I declare
that all the queries raised by the patient/representative has been answered to
his/her satisfaction in a language that he/she can understand.
|
Person
|
Name
|
Signature
|
Date
|
Time
|
|
Patient :
|
|
Thumb impression if the person does not know
to sign
|
|
|
|
Doctor:
|
|
|
|
|
|
Witness:
|
|
Thumb impression if the person does not know to
sign
|
|
|
|
Interpreter (If applicable):
|
|
|
|
|
When
the patient cannot give consent:
రోగి, చేయబోయే చికిత్సకు సమ్మతి ఇవ్వలేని స్థితిలో ఉన్నపుడు
In case the patient
is unable to give consent/ is a minor the legal guardian /representative shall
give consent on behalf of the patient and accordingly all understandings,
consents and acknowledgements mentioned
above shall be deemed to be consented by the patient.
|
Person
|
Name
|
Signature
|
Date
|
Time
|
|
Legal Guardian/ Representative
|
|
Thumb impression if the person does not know to sign
|
|
|
|
(Specify
relationship)
|
|
|||
|
Reason why patient is unable to sign the consent
form:
|
|
|||
|
Doctor:
|
|
|
|
|
|
Witness:
|
|
Thumb impression if the person does not know to sign
|
|
|
|
Interpreter (If applicable):
|
|
|
|
|
Comments
Post a Comment